Rozpoznawanie, leczenie i profilaktyka astmy u małych dzieci

[Głosów:0    Średnia:0/5]

Zwiększająca się częstość występowania chorób alergicznych, zwłaszcza wśród dzieci, nakłada na system ochrony zdrowia dodatkowe obowiązki i zadania dotyczące diagnostyki, leczenia i profilaktyki tych chorób. Zasięg działania poradni alergologicznych i specjalistów w zakresie alergologii może sprostać tylko części potrzeb wynikających z sytuacji epidemiologicznej.

Specjaliści pracujący w poradniach alergologicznych i specjalistycznych ośrodkach klinicznych powinni zajmować się przede wszystkim rozpoznawaniem chorób alergicznych. Placówki te są przeważnie wyposażone w odpowiednią aparaturę i gromadzą lekarzy o pewnym doświadczeniu w zakresie alergologii. Specjaliści powinni także określać plan leczenia pacjenta, modyfikowany w razie potrzeby. Realizacja tego planu powinna być skrupulatnie przestrzegana przez rodziców chorego dziecka i wspomagana przez rejonowego pediatrę lub lekarza rodzinnego. W tej sytuacji zaistniała potrzeba opracowania wytycznych postępowania w astmie i innych chorobach alergicznych. Wytyczne te powinny być dostępne dla wszystkich uczestniczących w leczeniu lekarzy, rodziców, pielęgniarek, fizykoterapeutów, psychologów i nauczycieli.

MIĘDZYNARODOWE SCHEMATY LECZENIA ASTMY U DZIECI

Już w grudniu 1988 roku grupa pediatrów z siedemnastu krajów ustaliła plan postępowania, którym posługiwano się potem w wielu krajach. Następne spotkanie pediatrów odbyło się w lipcu '91, (podsumowanie obrad opublikowano w lutym '92)*. Opracowano schemat diagnostyki i leczenia astmy (tzw. konsensus) u dzieci w różnym wieku, biorąc pod uwagę postęp wiedzy jaki dokonał się w ciągu ostatnich lat. Trzeba jednak podkreślić, że wskazania te powinny być dostosowane do indywidualnych potrzeb każdego pacjenta.
Konsensus leczenia astmy u dzieci starszych nie różni się w sposób znaczący od podobnego konsensusu opracowanego dla dorosłych, którego zasady zostały przedstawione w poprzednich artykułach. Pediatrzy jednak zajmują się także astmą dzieci - najmłodszych niemowląt i małych dzieci, u których zarówno diagnostyka, jak i leczenie musi przebiegać trochę inaczej. Nie jest to mała grupa pacjentów, gdyż wiadomo, że w 80% przypadków astma dorosłych ujawnia się do szóstego roku życia.

DIAGNOSTYKA I KLASYFIKACJA

Diagnostyka astmy małych dzieci nie jest łatwa. Badania czynnościowe układu oddechowego, tak pomocne w diagnostyce i klasyfikacji ciężkości choroby, możemy wykonywać dopiero od szóstego roku życia dziecka, kiedy możliwa jest dobra współpraca z badanym dzieckiem, gwarantująca powtarzalność wyników. Nawet badanie przepływu szczytowego (PEF), które jest podstawą samokontroli pacjentów dorosłych udaje się wykonać dopiero u dzieci 3-4 letnich. Testy skórne punktowe możemy wprawdzie wykonać nawet u niemowląt, ale właściwa interpretacja jest możliwa dopiero powyżej 3-4 roku życia.
W badaniach diagnostycznych dzieci podejrzanych o alergię stosujemy więcej niż u dorosłych badań immunologicznych, takich jak ocena całkowitych i swoistych przeciwciał reaginowych przeciw różnym alergenom (tzw. swoistych IgE). Badania te umożliwiają wykrycie rodzaju alergenów i ocenę stopnia alergizacji na różne alergeny, co u najmłodszych może zastąpić testy skórne.
Ocenę stopnia ciężkości astmy opieramy głównie na objawach klinicznych, wywiadzie, reakcji na leki oraz na udokumentowaniu alergii jedno lub wielonarządowej.
Jak widać, diagnostyka astmy dziecięcej jest bardziej skomplikowana i opiera się na innych kryteriach niż rozpoznawanie i kwalifikacja astmy dorosłych. Autorzy konsensusu podkreślają, że astma u dzieci często rozpoznawana jest dość późno. Początkowo dzieci takie są długo leczone antybiotykami z rozpoznaniem: nawracające infekcje układu oddechowego lub przewlekły kaszel. Skaza atopowa w rodzinie, przebiegający bezgorączkowo napadowy skurcz oskrzeli, nocne napady kaszlu, sezonowy charakter zaostrzeń, objawy skurczu oskrzeli po wysiłku i poprawa po lekach rozszerzających oskrzela powinny sugerować astmę.

ZARYS LECZENIA ASTMY U DZIECI

Klasyfikację ciężkości astmy wg konsensusu dla dorosłych przedstawiono w tabeli II na str. 5, omówiono tam też najważniejsze elementy leczenia i postępowania w razie zaostrzeń. U starszych dzieci stosujemy takie same kryteria klasyfikacji, także niektóre wskazania mogą się do nich odnosić.
Ogólny plan leczenia astmy u dzieci, zaproponowany przez ekspertów-pediatrów, podano w tabeli. Uwzględniono w nim gradację postępowania uzależnioną od ciężkości choroby. Autorzy schematu proponują w nim zarówno leki objawowe (np. Ventolin, Salbutamol, Berotec, Atrovent, Theophyllinum), powodujące doraźną poprawę, jak i leki przeciwzapalne, które mają zapobiec występowaniu następnych objawów (np. kromoglikaniany, nedocromil sodu, kortykosteroidy). Przedstawiony schemat nie uwzględnia dawek leków ani sposobu ich podawania - jest to uzależnione od wieku dziecka. Te (i inne) problemy związane z leczeniem i opieką nad dzieckiem omawia lekarz w czasie spotkań z rodzicami.
W ostatnich latach uważa się, że leki stosowane w leczeniu astmy najlepiej podawać drogą wziewną. Można dzięki temu uniknąć wielu objawów niepożądanych, gdyż dawki leku podanego wziewnie są dużo mniejsze od dawek tego samego preparatu podawanego np. w syropie lub tabletkach. Dostające się bezpośrednio do oskrzeli, kilkumikronowe cząsteczki leku działają szybciej i skuteczniej niż lek podany inną drogą. Leczenie małych dzieci (nawet 2-4 letnich) preparatami wziewnymi stało się możliwe dzięki wprowadzeniu spejserów. Użycie spejsera zapobiega występowaniu kaszlu i osadzaniu się cząstek leku na tylnej ścianie gardła. Co ważne, nie jest potrzebna koordynacja wdechu z uwolnieniem dawki z inhalatora.
Sposób podawania leków wziewnych zależy w dużym stopniu od wieku dziecka:

- nastolatki i dzieci 8-10 letnie chętnie przyjmują leki w postaci proszku do wdychania przy pomocy np. spinhalera (Intal) lub Ventodisku (Ventolin);
- dzieci w wieku 3-8 lat łatwo uczą się używania spejsera w połączeniu z inhalatorem pod ciśnieniem;
- u niemowląt i dzieci do lat 2 (czasem 3) metoda z użyciem spejsera jest trudna do zastosowania (nawet z użyciem maski). Możemy stosować nebulizator dyszowy (inhalator), zasilany z sieci np. Pari-boy lub TurboTurret. Ten sposób podawania leku gwarantuje podanie dokładnie odmierzonej dawki i właściwe rozpylenie cząsteczek aerozolu, które docierają do oskrzeli obwodowych. Umożliwia też podawanie leku nawet podczas silnej duszności. Metoda ta jest stosowana głównie w szpitalach, ale coraz częściej rodzice kupują nebulizatory do domu, pomimo dosyć wysokiej ceny 2,5-5 mln zł. Ostatnio wyprodukowany został nowy spejser, specjalnie dla niemowląt i małych dzieci - Babyhaler. Ułatwi zapewne podawanie leków wziewnych najmłodszym.
W konsensusie założono, że dziecko powinno być leczone nie tylko w chwili zaostrzenia objawów, ale także w okresie bezobjawowym, aby:
- uzyskać normalizację wskaźników funkcji układu oddechowego;
- uniknąć pojawiania się objawów (i zaostrzeń) choroby;
- umożliwić dziecku normalną aktywność życiową - bez unikania wysiłków i opuszczania zajęć szkolnych.

PROFILAKTYKA

W przypadku astmy dziecięcej profilaktyka odgrywa większą rolę niż u dorosłych. W rodzinach obciążonych atopią profilaktykę należy rozpocząć już w czasie ciąży:
- Rodzice nie powinni palić papierosów. Dym tytoniowy wdychany przez matkę, nawet kiedy sama nie pali, szkodzi nienarodzonemu dziecku.
- Matka nie powinna przyjmować żadnych leków, które nie są bezwzględnie konieczne. Witaminy i mikroelementy powinny być dostarczane w sposób naturalny z pokarmem.
- Matka podczas ciąży nie musi być na diecie eliminacyjnej.
- Mieszkanie powinno być odnowione, wysprzątane, wolne od alergenów w takim stopniu, jak to możliwe. Trzeba oddać z domu zwierzęta, usunąć naturalne skóry i futra. W pokoju dziecka nie powinno być pyłochłonnych zasłon, dywanów, starych mebli tapicerskich itp.
- Przygotować trzeba łóżeczko: z materacem z gąbki, bawełnianym kocem, bawełnianą lub lnianą pościelą, bez poduszki.
Po urodzeniu dziecka profilaktyka nadal obowiązuje. Składa się na nią:
- Eliminacja alergenów wziewnych jak poprzednio. Sprzątanie domu odkurzaczem, najlepiej z filtrem wodnym. Wskazane jest używanie aparatów filtrujących powietrze, które oczyszczają pomieszczenie z kurzu, roztoczy, zarodników pleśni i z innych alergenów.
- Karmienie naturalne, pokarmem matki, przynajmniej do szóstego miesiąca życia, a lepiej do roku.
- Jeśli matka cierpi z powodu alergii, lub w rodzinach obciążonych atopią, w których inni członkowie wykazują objawy alergii, matka powinna pozostawać na diecie bez mleka, a czasem także, w zależności od sytuacji, bez jaj i ryb, zastępując te pokarmy białkami roślinnymi i mięsem.
- Pokarmy dodatkowe (soki. zupę jarzynową i in.) należy wprowadzać do diety dziecka nie wcześniej niż po szóstym miesiącu życia. W razie wystąpienia zmian skórnych typu wyprysku niemowlęcego, trzeba ograniczyć rozszerzanie diety, a z niektórych już wprowadzonych pokarmów zrezygnować (po konsultacji z lekarzem).
- Jeśli z bardzo ważnych przyczyn dziecko nie może być karmione mlekiem matki, a wykazuje objawy alergii (np. skóry) na mieszanki z mleka w proszku, trzeba rozważyć podawanie hydrolizatów mleka (np. Nutramigen) lub "mleka" sojowego (np. Prosobee). W tej sprawie konieczna jest porada specjalisty. W Polsce zdecydowanie za dużo dzieci jest żywionych mieszankami bezmlecznymi bez dostatecznego uzasadnienia.
- Bardzo ważna jest ochrona dziecka przed infekcjami (przenoszonymi przez chorych domowników, gości, chore dzieci). Każda infekcja, a zwłaszcza wirusowa, sprzyja alergizacji. Alergeny zarówno wziewne, jak i pokarmowe łatwiej wnikają do organizmu przez uszkodzoną drobnoustrojami błonę śluzową dróg oddechowych lub przewodu pokarmowego.

Ścisły kontakt, porozumienie i współpraca rodziców chorego dziecka z lekarzem prowadzącym, pozwala na uzyskanie dobrych wyników leczenia, nawet u dzieci z ciężką postacią astmy.

Marzena Wielgus
O Marzena Wielgus 114 artykułów
"Wiele rzeczy można powiedzieć o Marzenie Wielgus, ale przede wszystkim wiadomo, że są one przewidujące i doceniane, oczywiście są również precyzyjne, obiektywne i idealistyczne, ale w mniejszych dawkach i często są też rozpieszczane przez nawyki bycia agonującymi. Jednak jej uprzedzająca natura jest tym, co najbardziej lubi. Ludzie często liczą na siebie i jej spostrzegawczą naturę, szczególnie gdy potrzebują pomocy lub wsparcia. Nikt nie jest doskonały, a Marzena ma również wiele mniej pożądanych aspektów. Jej drapieżna natura i bezczelność powodują wiele pretensji i powodują, że jest co najmniej niewygodna. Na szczęście jej doceniająca natura zapewnia, że nie jest tak często."

Bądź pierwszy, który skomentuje ten wpis

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany.


*